1系统功能

当前，我国正加速步入老龄化社会，高血压、糖尿病等慢性病的发病率在不断上升，使得疾控工作的重心从治疗逐步转向预防和健康促进。本系统将“云技术、物联网、移动互联网”等新兴信息技术融入社区基本公共卫生管理体系和居民健康自我管理体系，搭建起一个居民与医疗服务机构之间信息沟通和服务的桥梁，实现了“居民预检、平台预警、临床参考、医生管理”的整体服务流程，并可以与城市已有健康信息网工程、医联工程、区域卫生信息平台等对接，完善居民健康档案，能够进一步提升基本公共卫生服务质量和管理效率。

2方案体系架构


图 1平台定位


图 2“居民自检—平台预警”服务流程


图 3“临床参考—医生管理”服务流程


· 居民健康信息的存储池

通过便携式健康信息采集仪，测量居民生命体征信息指标（包括血压、血糖、血氧、脉搏、体温、BMI、腰臀围比），并通过无线2G/3G网络将数据上传至“居民健康管理信息平台”。由平台处理数据，实现针对居民个人健康状况进行连续的远程健康监测，以分析其所处的健康状况，并辅助建议其是否需要进一步的接受治疗等举措。

· 居民预检-平台预警-医生管理

通过对居民提供健康体征预检服务，在发现异常时候，由平台向全科（家庭）医生工作站发出预警信号；医生可通过平台提供的多种通讯方式与居民取得联系，对居民的健康状况进行干预和指导，从而实现平台的自我建立和自我整合完善的结构服务体系。

· 提供病人与医生可对称的服务工具

平台存储了居民的日常健康体征数据，为了能更好的服务于社会，服务于普通老百姓，一方面搭建了健康信息网站，为居民提供日常咨询以及健康知识的指导等；另一方面平台将扩展与社区服务中心等医疗机构的对接，由对应的社区全科医生为居民家庭提供专职的健康服务。

3 方案效果

3.1与现行服务模式对比

分类	现行服务模式	基于“居民健康管理信息平台”的服务模式
慢病管理方式对比	“门诊代访、电话随访、上门随访”等方式，疲于应对。容易造成信息的缺失与遗漏，潜在业务管理缺失的风险。	医生预设预警范围，异常体征通过短信或医生工作站提醒等方式。
慢病识别率对比	因病就诊，经确诊后建档。治疗性服务，不利于慢病提前识别和控制。	远程筛查、快速干预。
医疗费用支出对比	因病就诊，可能病情已恶化、甚至到晚期，增加了诊疗及护理成本。	异常体征快速干预，及时照护，间接降低了因病就诊和住院的概率，从而降低了就诊费用，减少政府医疗保险和个人医疗费用开支。

3.2社会效益

3.2.1对政府及研究机构

· 使得社区公共卫生预防及管理体系前移，提升了城市基本公共卫生服务质量和管理效率，为“卫生文明城市”的建设，增加了科技保障。
· 通过对慢病分布趋势情况实时监控，为卫生决策及卫生经费配置提供了有效的数据参考。同时，也可以支持医疗服务机及科研机构进行临床科研和学术研究。
· 通过社区卫生服务中心对居民的监护日志、居民对社区卫生服务中心的服务评价等方式调动全科（家庭）医生服务的工作积极性，确保了慢病管理工作有效落地。
· 筛查出一定数量在二、三级医院做体征测量、常规配药的慢性病患者，分诊到所属的社区卫生服务中心就诊，减轻了二三级医院的就诊压力。

3.2.2对社区卫生服务中心（基层医疗卫生服务提供机构）

· 提升了社区基本公共卫生服务的可及性、可靠性和前瞻性。
· 提升了全科（家庭）医生对慢性病患者的识别率、规范管理率和控制率，降低了医生盲目随访的频率和工作强度。
· 提升了居民对社区卫生服务中心的信任度、满意度。
· 降低了社区卫生服务中心对慢病管理的总体支出成本。

3.2.3对社区居民

· 提升了居民健康自我管理能力与意识，丰富了健康自我管理途径与工具。
· 降低了患者赴医院就诊次数，在一定程度上减少了医疗费用的支出。